飛機的起落架，顧名思義就是飛機與機場道面的接觸，用於飛機在地面停放時的支撐和起飛降落時的滑動傳動。
通常，起落架及其艙門的操作是由液壓動力驅動的；操作的控制由駕駛艙中的“起落架手柄”控制。
當“起落架手柄”置於“放下”(DN)位時，起落架艙門首先打開，然後起落架解鎖、放下、鎖緊，最後起落架艙門關閉。
當“起落架手柄”置於“上”位時，起落架艙門首先打開，然後起落架收起並鎖緊，最後起落架艙門關閉。
簡單來說，飛機的起落架有“放下”和“收起”兩種狀態；無論起落架收起還是放下，艙門總是先開後關。
飛機停在地面時，前起落架不慎收起，飛機失去前支撐點，導致飛機機頭觸地。導致飛機結構損壞，部分設備報廢，維修費用上千萬，於是部分飛機當場報廢。
這種情況通常被列為航空維修地面人為失誤事件。是工人和管理者都不期望出現的事情，但卻時有發生。
以盧森堡貨運航空公司事件為例:我認為這是壹起多重因素導致的人為失誤事件。
1.盧森堡貨運航空公司的LX-TCV飛機延遲抵港。
2006年6月24日，盧森堡貨運航空公司LX-TCV波音747-4R7F貨機執行貨運飛行:CV 798/799；
預定到達時間(上海浦東機場):65438+265438+10月24日0:45；
計劃出發時間(上海浦東機場):10月25日10:15；
實際到達時間:10月25日12:36；
預計出發時間:10月25日15:27。
LX-TIC飛機延誤近5個小時抵達香港是與此次事件相關的第壹主導因素。地勤人員白等，浪費時間，身心俱疲，為這次事件埋下了伏筆。
2.廈門太古上海機車工程部地勤人員發現飛機前起落架艙門無法正常打開。
那天，* * *有A、B兩個工程師和A、B、C三個機械師值班。
65438+號飛機於10月25日淩晨02:57停靠在537號飛機。
為了給飛機裝貨和加油，需要把飛機拖到304號位。在牽引飛機之前，需要插入每個起落架的地面安全鎖銷，以防止起落架意外收回。
值班機械師A試圖打開前起落架艙門，以便插入前起落架地面鎖銷。服役過程中發現飛機前起落架艙門無法正常打開。
正常情況下，“拉下”前起落架艙門的“地面開門手柄”，門鎖鉤脫開，前起落架艙門作動筒內的液壓釋放，艙門可以靠重力打開(業內稱之為手動開門)。此時，即使手柄被推回到收起位置，起落架艙門也不會關閉，因為關閉起落架艙門需要液壓動力。但如果手柄留在“下拉”位置，飛機正常起飛收起起落架後，起落架艙門會關閉。當然，這種情況是不允許存在的。
這架飛機的前起落架艙門無法手動打開，同時“拉下”的前起落架艙門“地面打開手柄”也無法推回。因此發現飛機前起落架艙門的開閉功能有故障。
隨後，機械師B插入前起落架的地面鎖銷；然後拖動飛機。65438年10月25日淩晨04:00左右，飛機被拖到304號，在那裏裝貨加油。
接到“發現故障”報告，確認“起落架地面鎖銷”全部到位後，責任工程師A到駕駛艙“打開”1號電動液壓泵的控制開關，向1號液壓系統提供液壓動力，然後將起落架手柄“超控”到“上”位停車，從而打開前起落架艙門。
波音系列飛機的“起落架手柄”設計有下、下、上三個位置。
當飛機停在地面上時，手柄被鎖定，無法提升到“關閉”位置。在起落架手柄旁邊，還有壹個手動超控按鈕。當飛機需要維修或遇到緊急情況時，可以按下這個超控按鈕，同時擡起起落架手柄，設置“上升”位置。
壹旦起落架手柄置於“收起”位置，液壓系統1的液壓動力接通，如上所述，飛機起落架艙門將打開。
事後，工程師A“斷開”了1號液壓系統，並在控制開關處掛上了警示牌——防止他人隨意連接液壓系統，導致前起落架艙門意外關閉，以便他們可以安全地在前起落架艙內進行故障排除工作。
這是這個事件的第二個主導因素。故障的狀況和難度；不知道地勤人員除了完成日常工作，還要做多少額外的工作。
3.維修工程師發現，飛機前起落架門鎖促動器上的壹個“安全螺栓”不見了。
安全螺栓丟失，導致前起落架艙門無法正常打開；同時，前起落架艙門的“地面打開手柄”不能復位。
向盧森堡貨運航空總部維修控制部報告後-報告發現的問題，並詢問丟失的“安全螺栓”零件號；聯系——聯系車站航材倉庫，了解是否有合格的備件；然後將信息傳輸到盧森堡航空總部的維護控制部門；幾經周折，同意用其他螺栓替換丟失的安全螺栓，作為臨時處理。
完成上述工作，測試前起落架艙門的開閉功能:接通液壓動力系統，移動“起落架手柄”，起落架艙門將關閉；從“下”位移到“上”位-起落架艙門將打開。功能測試結果令人滿意，前起落架艙門的“地面打開手柄”也可以復位。
前起落架門鎖作動筒安全螺栓安裝完畢，“地面打開手柄”復位後，只要在地面狀態下駕駛艙內接通1號液壓系統的液壓電源，前起落架艙門就會關閉；通過拉動“起落架手柄”控制前起落架艙門的打開和關閉，可以確認飛機在起飛和著陸階段收放起落架時，起落架艙門能否跟隨打開和關閉。
至此，檢查發現的故障排除完成。時間是10月25日早上16:30；飛機機組已坐進駕駛艙座位，貨物裝載(約110噸)和燃油加註(約127噸)已完成。飛機已經超過預計起飛時間壹個小時，“故障排除”工作延長了飛機的中轉時間。這是該事件的第三個主導相關因素。
4.事件當事人的心理變化因素。
擔心航班因故障排除導致停機時間過長而延誤飛機起飛，渴望爭取時間，盡快“發射”飛機；並且渴望盡快完成值班工作(責任工程師A當時也在負責其他航班，他的值班時間是10月24日晚8點，65438+10月25日早7點)。
工作時間長、遇到的事情多、飛機延遲起飛等狀況的存在，造成了嚴重的時間壓力，驅使工人耍花招，犯“程序性錯誤”。這就是與此事件相關的當事人的心理變化因素。
工程師A在駕駛艙內完成前起落架艙門的功能測試後，為了保持前起落架艙門處於“打開”狀態，“起落架手柄”被置於“向上”位置，他必須對為排除故障而安裝的“安全螺栓”進行最後的狀況檢查。
之後，責任工程師A為了方便機械師工作，先要求機械師拆下前起落架的“地鎖銷”(在關閉前起落架艙門之前)；並提前做好發射飛機的準備；
當責任工程師A再次到駕駛艙時，壹是要向已經就座的機長報告故障排除情況，二是要在飛行記錄本上登記記錄發現和故障排除情況，並簽字下機。同時，為了關閉前起落架艙門，需要再次開啟液壓動力系統1。
嚴重的是，責任工程師A此時忽略了“起落架手柄”在“上”的位置。
結果，由於飛機的“起落架手柄”壹直處於“上”的位置，飛機前起落架的“地面鎖銷”已被拆除，壹旦接通1號液壓系統，就發生了“人為失誤”地面事件。
這三種力學條件同時出現或存在，是此次事件的重要主導因素。(主起落架和前起落架在構型和受力上有區別。相同條件下，前起落架收起，主起落架基本保持不動。)
幸運的是，沒有人在這次事件中受傷。
5.與該事件相關的每壹個因素的存在、延續和聯系，構成了該事件的“事故鏈”；而每個“環節”的及時破解，可以避免事件的最終發生——
①飛機延誤到港——②前起落架艙門無法正常打開——③前起落架艙門鎖作動筒上的“安全螺栓”丟失——④故障排除造成的時間壓力延誤了飛機過站，當事人的“擔心”情緒， “焦慮”與“乞求方便”——⑤起落架手柄壹直處於“關閉”位置——⑤前起落架地面鎖銷已拆除——⑦最終關閉前起落架艙門，重新連接1號液壓系統，是波音系列飛機設計制造的基礎。
這是壹個值得關註的潛在因素——飛機設計制造的缺失。