2065438年3月21日17時左右，雙流國際機場交通中心停機坪及滑行道工程2號梁鋼筋籠在施工中沿橫橋方向發生坍塌，造成4名工人死亡，13人受傷，直接經濟損失800余萬元。？
調查報告顯示，項目2#橫梁鋼筋綁紮作業中，在施工現場未綁紮腰筋和箍筋的情況下，人工提前拆除臨時支撐措施，導致橫梁鋼筋骨架整體穩定性不足，鋼筋骨架操作人員施工幹擾，導致橫梁鋼筋骨架縱向失穩坍塌。？
報告內容如下(節選):
壹、事故、搶險、善後。
(1)事故發生了。2019年3月4日，總包單位中鐵二局第六工程有限公司(以下簡稱中鐵二局六局)項目部安排四川中啟興建築工程有限公司(以下簡稱中啟興建築公司)組織工人開始2#橫梁鋼支撐措施的搭設，並於2065438年6月5日完成鋼支撐措施的搭設任務，並組織人員進行驗收。從3月15開始，勞務公司安排13新勞動力及其原10工人從事2號梁鋼筋綁紮任務。到21年3月，事故發生前，梁的上下主筋已綁紮完畢，箍筋基本綁紮完畢，兩側分布筋未安裝。
3月21日13時，項目部勞務人員開工，現場工人向勞務公司現場管理人員王某學提出，鋼支撐措施嚴重影響施工進度，建議拆除。考慮到鋼筋籠已基本成型，王某學同意工人將中間部分的鋼支撐措施部分拆除。在征得王某學同意後，工人開始拆除事故梁的鋼支撐措施。期間，王某學在鋼筋籠頂部指揮鋼筋綁紮作業。林某瓊、劉某成、李某華等8名工人在鋼筋籠內綁紮箍筋、安裝波紋管，黃、楊某倫等10余名工人在鋼筋籠頂部綁紮、搬運鋼筋。操作過程中，工人不時撬動豎向箍筋調整位置，鋼筋籠頂部的工人來回走動。16:08 17時，在無預警的情況下，鋼筋籠整體傾倒至跨橋(往市區方向)，鋼筋籠內8名工人被擠到鋼筋籠內，鋼筋籠頂部10多名工人隨傾倒的鋼筋籠壹起倒地。
(2)應急救援情況。事故發生後，項目部現場管理人員立即撥打了120和119應急救援電話。16: 40左右，120救護車陸續進入現場，分別將傷員送往雙流區人民醫院、雙流區中醫院、成都市第壹人民醫院、華西醫院。16: 50左右，雙流區消防救援中隊和機場消防大隊到達現場，立即投入救援工作。20時15分，最後壹名被困人員被救出，現場救援結束。事故造成鋼筋籠內4名工人當場死亡，另有4名鋼筋籠內工人和9名鋼筋籠上部工人受傷。
(三)善後工作、傷員救治和直接經濟損失。事故* * *造成4人死亡，13人受傷，其中重傷4人，輕傷4人，輕傷5人。3月25日，事故中遇難的4名工人善後工作完成。截至6月17日，仍有4名傷員在醫院接受康復治療，其余已出院。
二、基本情況
(壹)事故相關單位的基本情況。
1.分包商:中企興建築公司，公司類型為有限責任公司。
2.施工總承包:中鐵二局六局，公司類型為有限責任公司。
3.工程監理單位:AVIC工程監理(北京)有限公司(以下簡稱AVIC監理公司)，公司類型為有限責任公司。
4.建設單位:四川機場集團有限公司(以下簡稱機場集團公司)，公司類型為其他有限責任公司。
5.行業主管部門:民航西南地區管理局。民航西南地區管理局下屬事業編制單位民航專業工程質量監督站西南管理站(以下簡稱民航西南質監站)實施具體監督工作。
(2)事故項目信息。
1.項目概況。發生事故的飛機滑行道橋為預應力混凝土連續箱梁橋，橋長152.804m，橋寬45m(斜63.361m)，斜向地道橋，跨徑布置為(30.977+2× 39.425+)。橋梁下部結構采用ф1.8m樁基礎，啞鈴型橋墩，U型橋臺，上部結構采用現澆單箱24室連續箱梁，梁高3.5m，箱梁對應橋臺設置5道橫梁。整個梁體縱向分為0#平臺至4#平臺兩個階段。第壹階段的長度為78.4米，第二階段的長度為62.4米。事故發生時，第壹階段正在實施。
2.事故現場檢查。事故發生在滑行道橋的上部結構。鋼筋籠長63.361m，寬3m，高3.5m。頂層配雙層鋼筋(直徑32/28mm)，底層配雙層鋼筋(直徑28/32mm)，箍筋14(直徑16mm)，梁每側23個。2#橫梁加固安裝措施支架安裝於2065年3月14日開始，2065年3月15日完成。經總包驗收後，開始安裝橫梁鋼筋。至3月21日下午(事發時)，梁上下兩層主筋已綁紮完畢，箍筋已基本綁紮完畢，兩側分布筋尚未安裝。
經現場調查，鋼筋籠沿梁長方向傾倒，梁底鋼筋平面位置無明顯變化，而梁頂鋼筋和箍筋整體沿梁長方向(橫橋向)傾倒。傾倒籠骨架的底筋、上筋、箍筋已布置到位，內部有三個未填充的剪刀撐和兩組ф32鋼筋箍筋(以下簡稱馬凳筋)；梁的上下主筋已綁紮箍筋，局部梁頂部主筋與箍筋分離，但梁兩側分布筋未發現綁紮。傾倒鋼筋籠臨時支撐鋼管架長度為12.5米，立桿間距為1.5米，未設支撐。
3.相關單位業績。
(1)中企興建築公司。201165438+10月6月5日，中企興建築公司與中鐵二局六公司簽訂了飛滑道橋工程施工勞務分包合同，約定工期為201865438+10月至2018。公司法定代表人付某亞為項目負責人，王某雪為現場生產負責人。對新員工進行安全教育，員工接受總包的技術交底。3月21日，在工人的建議下，現場生產負責人王某學同意拆除13左右的鋼支撐措施，17處鋼籠倒塌。
(2)第二鐵路局六局。中標後，2065438+2007年2月27日，中鐵二局六局與機場集團公司簽訂施工合同，合同金額5.3億元。2017年4月2日，中鐵二局六局成立成都雙流機場項目經理部，下設工程部、質量部、安全環保部。項目部編制的實施性施工組織設計和施工組織設計(方案)報監理單位審批，但方案措施不具體，對現場施工指導不足。對新工人進行了安全教育和技術交底，但未按規定要求實施三級安全教育，以項目級教育代替公司級安全教育。技術交底缺失，馬凳加固具體施工方法不明確。
(3) AVIC監理公司。2065438+2007年3月，AVIC監理公司與機場集團公司簽訂《建設工程監理合同》，約定總監理工程師為卞某海(女)。卞某海，1957年8月出生，62歲，退休。2065438+2008年8月6日監理公司辦公會議研究同意卞某海不再擔任項目總監，項目總監擬變更為蔣某軍，但尚未辦理與機場集團的變更手續。卞某海長期不在，監理文件由監理工程師代簽。項目監理部有10名監理人員，少數未取得監理培訓證書。自2019起，監理機構未發出隱患整改指令。3月19、3月20日發現滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位及時有效整改。
(4)機場集團公司。機場集團規劃發展部總經理張某勇與項目現場業主代表王。未及時糾正監理單位未按監理合同配備監理人員，忽視總監理工程師長期不在崗和部分監理人員無證上崗的問題。
(5)民航西南質量監督站。準備了6個人，實際到崗4個。其中副站長回藏後尚未上班，2名主管為民航專業工程質量監督站聘請輔助人員，承擔重慶、雲南、貴州、四川、西藏等地機場建設工程的監督任務。2017年4月至2019年3月20日，站長徐某新、監理鄭某對本工程進行了40次質量安全生產監督檢查，出具現場監督檢查意見書18份，提出整改問題59個，但忽視了總監理工程師長期不到位、部分監理人員無證上崗等問題。
三、事故原因分析
(1)直接原因。項目2#梁鋼筋綁紮作業中，在施工現場未完成腰筋和箍筋綁紮的情況下，人工提前拆除臨時支撐措施，導致梁鋼筋骨架整體穩定性不足，鋼筋骨架作業人員施工幹擾導致梁鋼筋骨架縱向失穩坍塌。
(2)間接原因。
1.勞務分包商中啟興建築公司。壹是管理人員違規指揮，在2#梁腰筋、箍筋尚未綁紮的情況下，安排工人提前拆除臨時支撐措施，造成該梁鋼筋骨架整體穩定性不足，鋼筋骨架操作人員施工幹擾造成該梁鋼筋骨架縱向失穩坍塌；二是未落實《施工組織設計(方案)》和安全技術交底要求，馬凳鋼筋間距過大且未有效連接。
2.施工總承包單位是中鐵二局六局。壹是未開展施工現場隱患排查，未發現並糾正勞務分包單位搭設的馬凳桿間距過大、連接無效等安全隱患；二是安全風險識別不充分，風險控制措施落實不到位，未對橫梁鋼筋籠的穩定性進行鑒定和評估，施工組織設計(方案)中的措施不具體，現場施工不足；三是安全教育和技術交底不到位，未按規定要求實施三級安全教育，以項目級教育代替公司級安全教育，技術交底缺失。
3.監理單位AVIC監理公司。壹是施工現場監督檢查缺位，未及時發現勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設馬凳加固，安全隱患過大且未有效銜接；二是未按建設工程監理合同配備監理人員，總監理工程師長期不在崗，專業監理工程師代替總監理工程師長期簽字，部分監理人員無證上崗。三是總承包商編制的施工組織設計(方案)中的安全技術措施把關不嚴。第四，監督檢查流於形式。自2019以來，沒有壹次隱患整改指令。3月19日、3月20日發現滑行道橋鋼筋籠施工存在安全隱患，未下達整改指令督促施工單位進行及時有效整改。
4.建設單位機場集團公司。監督檢查流於形式，監理單位不按監理合同配備監理人員，總監理工程師長期不在崗，部分監理人員無證上崗。
5.行業監督處(單位)民航西南質量監督站。壹是監督管理體系不健全，監管任務、內容和標準不明確，監督管理人員不能滿足監管需要；二是總監理工程師長期不在，部分監理人員無證上崗。
經調查認定，雙流國際機場交通中心停機坪及滑行道工程“3.21”坍塌事故是壹起生產安全責任事故，事故等級較大。
四、對有關責任人員和責任單位的處理。
(1)關於追究刑事責任人員的建議。
中啟興建築公司施工現場經理王某學。違章指揮導致事故發生，涉嫌犯罪，已移送司法機關。
(2)對相關責任人員的處理建議。
1.中啟興建築公司法定代表人、項目負責人傅某亞。對項目監督檢查不力，項目管理人員違章指揮，不按操作規程操作，將被處以上壹年度年收入40%的罰款。
2.中鐵二局六局項目施工經理何某奎，負責飛航滑行道橋上部結構施工的安全管理。施工現場管理不到位，勞務分包單位未及時發現和糾正擅自提前拆除臨時支撐措施、搭設馬凳加固等安全隱患的，給予行政處分，並處罰款。
3.中鐵二局六公司項目部項目總監陳某負責項目安全管理和新工人的安全教育培訓。對施工現場隱患排查不到位，對操作人員安全技術交底不到位的，給予行政處分，處以罰款。
4.費，鐘* * *黨員，中鐵二局六局公司常務項目副經理，負責項目管理工作。工程項目安全管理不到位，安全控制措施落實不到位的，給予行政處分，處以罰款。
5.中鐵二局六局黨組成員、項目經理鄭是項目安全生產第壹責任人。不履行職責，不識別工程重大危險源，不落實風險控制措施，不檢查施工現場安全，不及時發現施工現場重大安全隱患，不按規定進行三級安全教育，不進行技術交底的，給予行政處分，處以罰款。
6.該工程由中鐵二局六局黨組成員、總工程師楊某東負責。對項目《施工組織設計(方案)》審查不嚴，對施工現場監督檢查不力，給予行政處分，罰款。
7.董默坤，法定代表人兼總經理，中共黨員，中鐵二局六局。未對項目安全生產進行監督檢查的，處以上壹年收入40%的罰款。
8.蔣某軍，AVIC監理公司項目監理工程師。在未取得總監理工程師資格期間，長期更換總監理工程師簽字屬於無證。對施工組織設計(方案)中未明確的安全技術措施審查不嚴，施工現場監督檢查缺位，對檢查發現的隱患長期未下達整改指令，並對其進行罰款。
9.AVIC監理公司副總經理馬某明主管安全生產。未按規定配備監督人員，未遵守施工現場監督檢查不力等問題，並對其進行罰款。
10.王，機場集團公司機場建設公司建安業務部副經理，項目業主代表。安全檢查流於形式，監理單位總監理工程師長期缺位，部分監理人員無證上崗玩忽職守，受到行政處分。
11.機場集團公司機場建設公司規劃發展部總經理張某勇。監督檢查不到位，監理單位總監理工程師長期不在崗，部分監理人員失察給予行政處分。
12.民航西南地區質量監督站項目主管鄭。對長期不在崗的監理單位總監理工程師和部分無證上崗的監理人員給予行政處分。
(3)對事故責任單位的處理建議。
1.中啟興建築公司。管理人員違章指揮，安排工人提前拆除臨時支撐措施；未執行施工組織設計(方案)和安全技術交底要求，設置馬凳桿間距過大且未有效連接的，處以罰款。
2.第二鐵路局和第六公司。施工現場安全管理不到位，隱患排查不落實，未發現和糾正勞務分包單位搭設馬凳桿間距過大、連接無效的隱患；安全風險識別不到位，風險管控措施落實不到位，未對橫梁鋼筋籠的穩定性進行識別和評估，施工組織設計(方案)中缺乏具體措施，對現場施工指導不足；安全教育和技術交底不到位，未按規定要求實施三級安全教育，以項目級教育代替公司級安全教育。如果技術交底缺失，就要罰款。
3.AVIC監理公司。未對施工現場進行監督檢查，未及時發現勞務分包單位擅自提前拆除臨時支撐措施支架和搭設馬凳鋼筋的安全隱患；不按《建設工程監理合同》配備監理人員，總監理工程師長期不在崗，專業監理工程師長期代替總監理工程師簽字，聘用無證監理人員；總承包商的“施工組織設計(方案)”對具體的安全技術措施要求不嚴；監督檢查流於形式。2019至今未發出隱患整改指令，督促施工單位整改隱患，並對其進行罰款。
4.建議機場集團公司向省國資委作出書面檢查，並報市應急局備案。
5.建議民航西南地區質監站向民航西南地區管理局作出書面檢查，並報市應急局備案。
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