申請人:單位名稱(公章)(或個人姓名)
受傷員工:Xxx
申請人與受傷員工之間的關系:勞動關系。
申請人地址:臨汾市xx路
郵政編碼:141xxx
電話:xxxxxxxx
聯系人:Xxx
完成日期:2065 438+2006年X月X日
員工姓名Xxx性別男出生日期XXXX年x月x日
身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
工作單位臨汾xx公司
聯系電話填寫員工的個人聯系電話或手機和小靈通號碼。
職業、工種或崗位XXX
XXXX年x月x日參加工作。
申請工傷或者視同工傷
事故時間XXXX年x月x日x小時x分鐘
診斷時間XXXX年x月x日受傷部位或疾病名稱右手手指骨折
接觸職業危害的時間職業危害接觸職業危害的崗位名稱
家庭住址:臨汾市xx路xx花園X棟X單元X號
受傷的簡要描述(附頁):
xxxxxx年，Xxx從家裏騎自行車(沒有。xx新村X棟X單元X號)上班(XXXX路xx號)(上班時間為9: 00)。8時20分，分局到達南大街新華書店門口時，被壹輛由北向南行駛的摩托車撞倒，被120救護車送往臨汾市第壹人民醫院。經醫院診斷，右手手指骨折，現在已經固定，還沒有恢復。
本單位於19xx年X月參加工傷保險，Xxx於xx年X月參加養老保險。
診斷結論:右手手指骨折
受傷員工或親屬的意見:
我(Xxx )xxxx於xx月來到臨汾xx公司工作。10月9日8點20分，XXXX，在上班的路上發生了壹起交通事故。我同意申請工傷認定。
簽名Xxx
XXXX年x月x日