甲方(收款人):
乙方(付款方):
甲方已於今日收到乙方人民幣(大寫及小寫)元作為租賃保證金，以保證租賃房屋內家用電器及其他公共設備的正常使用。如乙方終止合租，在乙方向甲方繳納租賃期內的水電費，且家用電器等公共設備完好後，甲方應將押金退還給乙方。
甲方簽字和手印，
乙方簽名和手印，
年月日。
法律依據:《商品房租賃管理辦法》第七條應當依法訂立租賃合同。房屋租賃合同的內容由雙方當事人約定，壹般包括以下內容: (壹)房屋租賃當事人的姓名和住所；(2)房屋的位置、面積、結構及附屬設施，家具、家電等室內設施狀況；(三)租金和押金的數額、支付方式；(四)租賃目的和房屋使用要求；(五)房屋及室內設施的安全性能；(6)租賃期限。房屋租賃當事人應當在房屋租賃合同中約定房屋被征收或者拆遷時采取的措施。建設(房產)管理部門可以會同工商行政管理部門制定房屋租賃合同示範文本，供當事人選擇。