2023年城鄉居民醫保籌資已經啟動。請在規定時間內與家人團聚。現將衡東縣城鄉居民醫療保障待遇權益問題通知如下:
壹、住院報銷政策
(1)起付標準。市級三級醫療機構1200元，本市省級三級醫療機構1500元；600元，二級醫療機構(含500元，位於非市中心區、非縣城區)；400元，壹級醫療機構(含300元，位於非中心城區、非縣城)；200元，鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構。壹個結算年度內多次住院的，累計起付標準以2300元為限。
(2)政策範圍內報銷比例。政策範圍內90%的鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構；壹級醫療機構80%(其中位於非中心城區和非縣城的83%，中醫院85%)；75%的二級醫療機構(其中78%位於非中心城區和非縣城地區，80%位於中醫院)；三級醫療機構60%(含中醫院65%)。
(3)最高支付限額。壹個結算年度內，居民醫保(不含居民大病保險)累計最高支付限額為654.38+0.5萬元。
二、普通門診統籌政策
參保城鄉居民在定點基層醫療衛生機構就診，壹個結算年度內，政策範圍內的門診醫療費用不設起付線，最高限額為600元，最高限額範圍內普通門診統籌基金支付70%。2022年6月5438+2月31前，原個人(家庭)賬戶累計余額可由參保居民家庭成員按原規定使用。
三、“兩病”門診藥品保障政策
參加城鄉居民醫保，需要服藥的高血壓、糖尿病患者(簡稱“兩病”)，到定點基層醫療衛生機構就診時，由簽約家庭醫生開具的降血壓、血糖的藥費，給予70%的報銷。高血壓患者年最高支付限額為360元，糖尿病患者年最高支付限額為600元，高血壓合並糖尿病患者年最高支付限額為960元。
四、特殊疾病門診報銷政策
(壹)病種範圍:特殊病種範圍由市醫保局確定，實行動態調整機制。
(2)申報時間:采用月申報，每月10日前申報。
(三)申報地點:新鑒定人選擇在縣內定點醫療機構就診的，在縣內定點醫療機構申報，續聘鑒定人和新鑒定人選擇在縣外定點醫療機構就診的，在縣政務中心壹樓醫保專用窗口申報。
(4)信息的提交:
1.新評估聲明。提交《衡東縣基本醫療保險特殊疾病門診治療認定申請表》、身份證復印件、病歷(出院記錄、疾病診斷證明、相關檢查報告等。)的二級及以上醫院住院患者。所有病歷復印件必須加蓋醫院公章。
2.繼續評估和申報。提交《衡東縣基本醫療保險特殊疾病門診治療認定申請表》及身份證復印件。
(5)該政策規定:
1.報銷政策。(1)特殊疾病門診醫療待遇按月享受，不得結轉。1月結算，當月生效，超過限額部分基金不予支付。(2)特殊參保人員住院期間，暫停享受特殊疾病門診醫療待遇，並相應扣減住院當月特殊疾病門診醫療費用支付金額(血液透析患者除外)。當月已刷特殊門的，從下月特殊病種門診醫療費用支付金額中扣除。
2.治療有效期的規定。正常參保狀態下，特殊疾病門診就醫有效期為兩年，惡性腫瘤、慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭、肝、腎、心臟瓣膜及造血幹細胞移植後抗排斥治療、慢性丙型肝炎治療有效期為壹年。肝、腎、心臟瓣膜及造血幹細胞移植後抗排斥治療、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、惡性腫瘤的治療期從申請當月起計算，其他疾病的治療期從批準當月起計算(例如1:惡性腫瘤患者，申請時間為2022年5月，批準時間為2022年6月，治療期為6522年5月。例2:冠心病患者，評估時間為2022年6月，治療期為2024年6月1日至5月31日)。待遇期滿後，可以申請年審，年審未通過或年審不合格者，不再享受特殊疾病門診醫療待遇。
3.關於報告疾病的規定。患有多種疾病的人壹年只能申報壹種疾病(器官移植後必須定期透析的患者除外)。
4.關於疾病變化的規定。年度內需變更為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭(門診血液透析治療)、器官移植抗排異治療後已享受特殊門診待遇的其他疾病的參保人員，經審核可變更病種，原病種已報銷的費用從新病種特殊門診報銷限額中扣除。疾病變更是指新的審批流程。
5.定點變更規定。參保患者選擇特殊疾病門診治療定點醫療機構購藥後，年內原則上不予變更。
動詞 （verb的縮寫）異地就醫報銷政策
(1)備案人員。1.人員異地安置；2.異地轉診；3.異地急救人員；4.長期在異地居住；5.異地常駐人員。
(2)備案方式。1.網上備案:關註微信微信官方賬號的“湘醫保”或手機下載“智慧人社”App，按照指引逐步在“異地就醫”模塊完成備案，或在“衡陽政務服務壹體化平臺”申請備案；2.電話備案:0734-5236151，0734-5228286；3.窗口備案:衡東縣政務中心壹樓醫保窗口。
(3)報銷政策。申請異地就醫後，被保險人在異地住院期間發生的醫療費用，自付10%的自理費用，其余部分參照統籌醫療報銷。未辦理異地就醫備案的(危重病人搶救除外)，被保險人先承擔15%轉國外的自理費用後，其余部分按統籌醫療報銷。
異地就醫的醫療費用，有條件的原則上直接聯網結算。對於無法網上結算的醫療費用，參保人應提供符合參保地要求的真實報銷材料，原則上在費用發生後次年3月31日前送至參保地基本醫療保險經辦機構進行人工報銷。
不及物動詞重疾保險報銷政策
(1)起付標準。城鄉居民大病保險起征點為1.5萬元，對特困人員、低保對象和貧困人口，起征點降低50%。
(2)補償比例。對壹個自然年度內被保險人個人累計負擔的保單範圍內的醫療費用，扣除大病保險起付線後，累計賠付分為四檔:0至3萬元(含)部分報銷60%；3萬元至8萬元(含)報銷65%；8萬元以上至654.38+0.5萬元(含)的費用的75%；超過654.38元+50萬的部分報銷85%。對貧困人口、低收入人群、返貧人群，扣除大病保險起付線後，各款報銷比例分別提高5個百分點。
(3)賠償限額。大病保險年度補償限額統壹為40萬元，對特困人員、低保對象和貧困人口取消大病保險封頂線。
(四)賠償期限。全縣城鄉居民大病保險補償截止時間為次年3月31，逾期不予補償。
七、醫療救助政策
(1)救助對象
1.壹類救助對象:特困供養人員、孤兒和實際無人照管的兒童。
2.二類救助對象:最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人(非最低生活保障邊緣重度殘疾人除外)、防止返貧監控對象。
3.三類救助對象:因病致貧、大病，但因高額醫療費用導致家庭基本生活出現嚴重困難的患者。
上述救助對象須具有我縣戶籍或居住在我縣行政區域內，並參加我縣基本醫療保險。跨戶籍地參加居民醫保的，以參保地為救助主體，職工醫保以戶籍地為救助主體。
(2)住院醫療救助
救助對象住院治療屬於醫療救助政策範圍的，個人承擔的醫療費用達到救助標準不足65438+萬元的部分，按照壹定比例予以救助。
1.壹類救助對象:經規範轉診轉院手續在市內住院和在市外住院的，按90%的比例給予救助。在市外住院且無規範轉診手續的，按75%的比例給予救助。
2.二類救助對象:起付線1.500元，通過規範轉診轉院程序在市內住院或市外住院的，按70%的比例給予救助。在市外住院且無規範轉診手續的，按55%的比例給予救助。
3.三類救助對象:起付線7500元，通過規範轉診轉院程序在市內住院或市外住院的，按50%的比例給予救助。在市外住院且無規範轉診手續的，按35%的比例給予救助。
4.困難退役軍人:在年度救助限額內，提高困難人員醫療救助比例10%。
5.同時具有多種身份屬性的救助對象:按其最高類別救助政策享受醫療救助，不重復享受兩類救助。
(3)門診醫療救助
對慢性病需長期服藥、重特大疾病需長期門診治療，自費醫療費用較高的醫療救助對象，達到救助標準以上金額的，按壹定比例給予救助。
1.特殊疾病門診救助:按照特殊疾病門診病種範圍給予救助，年度救助限額不超過8000元。壹類救助對象無起付線，年度限額內個人醫療費用的90%給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用給予50%的救助。
2.重特大疾病門診醫療救助:患惡性腫瘤放化療、器官移植後抗排異治療、尿毒癥透析等國家和省規定的重特大疾病需要長期門診治療的患者(藥店購藥除外)，按照相應類別受助人員住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額。
(4)再救助制度
受助人員經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和醫療救助報銷後，有返貧風險的由相關部門認定。經規範申請和審核程序，政策範圍內自費醫療費用壹類受助人員起付線為7500元，給予70%救助；二類救助對象起付線為15000元，按照60%的比例給予救助；三類救助對象起付線為3萬元，給予50%的救助。年度再救助最高支付限額為5萬元。
八、雙渠道管理藥品報銷政策
(1)概念。“雙渠道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店滿足談判藥品供應保障和臨床使用的合理需求，並同步納入醫保支付的機制。
(2)保護的對象。參加我縣職工醫保或城鄉居民醫保，正常享受醫保待遇的患者符合“雙通道”管理用藥限定支付範圍。
(3)雙通道藥物治療。“雙渠道”管理的藥品在定點醫療機構和定點零售藥店實行統壹的單線支付政策。無免賠額，城鎮職工報銷比例為70%，城鄉居民為60%。報銷金額計入年度最高支付限額，超出部分不予支付。
(四)審批程序。定點醫療機構門診、定點零售藥店使用“雙通道”管理藥品時，由責任醫師負責，實行治療申請審核制度。參保患者應持“雙通道”管理藥品負責醫師簽署的《湖南省“雙通道”管理藥品使用申請表》和醫院相關科室意見、證明疾病及病情程度所必需的相關醫療單據、身份證復印件、社會保障卡復印件或醫療保險電子憑證，向參保地醫療保險經辦機構提出申請。醫療保險經辦機構受理後20個工作日內提交專家評審，經評審確認後自申請之日起可享受年度“雙渠道”管理購藥報銷待遇。
服務熱線:
城鄉居民備案:0734-5236151
保險信息:0734-5186006 0734-5228286
特門特藥:0734-5229698
意外傷害報告:0734-5225080
窗口投訴:0734-5229696 0734-5235585
舉報電話:0734-5229616
重疾保險:0734-5222146(含員工備案)
舉報郵箱:hdxybjjjg@衡東縣醫療保障局
2022年6月10
壹審:劉蘭娟
二審:廖婷婷。
三審:羅曉薇。